rTMS促进老年无功能垂体大腺瘤切除术后患者临床恢复

垂体腺瘤是最常见的颅内肿瘤之一，根据是否具有内分泌功能分为功能性和无功能性垂体腺瘤。无功能垂体腺瘤因缺乏内分泌症状，早期不易被察觉，当出现垂体压迫症状及功能低下时才被发现，临床主要表现为头痛、内分泌紊乱、视力下降等。
老年人因身体机能衰退，且多对疼痛不敏感，或认为视力下降为自然衰老现象，往往更加忽视垂体瘤的早期检查，发现时多呈大腺瘤或巨大腺瘤。神经内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除术因创伤小、手术时间短、疗效确切，是目前治疗首选方式。但由于垂体瘤生长部位特殊，与周围组织结构关系复杂，即使手术解除了占位，头痛、视力下降、激素水平下降等症状仍不能在短期内迅速恢复，导致康复时间延长。因此，寻找针对无功能垂体腺瘤切除术后的有效临床干预手段具有重要临床意义。
重复经颅磁刺激是一种在颅外重复使用脉冲磁场产生感应电流，使治疗区局部脑组织神经细胞膜电位兴奋性发生改变，最终达到改善神经电活动的治疗技术，已在临床广泛使用。大量研究表明，rTMS在缓解头痛、提高视力、调节神经内分泌功能等方面具有良好效果。但rTMS技术应用于垂体瘤术后的研究尚少，该研究首次观察rTMS在老年无功能垂体大腺瘤切除术后的临床效果。

研究方法
随机对照试验。将2022年2月至2024年2月收治的48例老年无功能垂体大腺瘤患者，随机分为观察组（25例）与对照组（23例），均行神经内镜辅助下经鼻蝶窦手术治疗。观察组术后在常规临床治疗基础上进行rTMS治疗，对照组术后使用无磁场脉冲发射的假线圈按同样方式治疗。
纳入标准：综合临床表现、影像学检查、实验室化验确诊；1cm≤瘤体最大直径<3cm；符合神经内镜辅助下经鼻蝶窦手术指征，无手术禁忌；均为首次手术。排除标准：蝶窦气化不良或鼻窦鼻腔感染；内镜切除困难的巨大垂体瘤；严重心脑血管疾病或凝血功能障碍性疾病；合并恶性肿瘤者或存在精神系统相关疾病。
手术方法：两组患者均由同一组手术医师采用神经内镜辅助下经鼻蝶窦垂体瘤切除术：消毒鼻孔、鼻腔及上唇，口咽部填塞无菌纱布；浸有1%肾上腺素棉片置于鼻腔减轻鼻粘膜充血；0°内窥镜依次扩张下鼻道和中鼻道，找到蝶窦口，制作粘膜瓣并保留备用，依次暴露蝶窦腔、鞍底及斜坡骨质；磨钻研磨鞍底骨形成骨窗，双氧水和碘伏反复消毒鼻腔；剪开鞍底硬膜，用瘤钳夹取并清除鞍内瘤体，观察肿瘤切除情况并直接清除残余肿瘤组织，鞍隔塌陷满意；止血后修复鞍底骨、鼻中隔黏膜复位，碘仿纱条填塞双侧鼻腔压迫止血。
rTMS方法：术后两组均进行抗感染等临床常规综合治疗。观察组在常规治疗基础上进行rTMS治疗，对照组使用假线圈。
定位：患者初级运动皮质区（M1区）放置线圈，颅骨表面与线圈相切，两圆相交中心点为刺激点位置。
参数：频率20Hz，刺激强度90%输出阈值，刺激脉冲20个，刺激时间1s，间隔时间25s，重复25次，每天20min。1周治疗5d，休息2d，治疗1个月。
禁忌证排查：颅内或头皮下有金属异物、心脏支架或起搏器、耳蜗植入以及颅内压明显增高；癫痫；脑出血急性期；恶液质、活动性肺结核及癌症。
观察指标
头痛：视觉模拟评分（VAS），0分无痛，1-3分轻度疼痛，4-6分中度疼痛，7-10分重度疼痛。视力：标准对数视力表测裸眼视力，不足1.0者用综合验光仪测最佳矫正视力（BCVA），换算为最小分辨角对数（LogMAR）
视力。损伤程度分级：LogMAR<0为无损伤，0<LogMAR<0.2为轻度损伤，0.5<LogMAR<1.0为中度损伤，LogMAR>1为极重度损伤。
激素水平：采集清晨空腹肘静脉血3mL，离心取上清液，全自动生化分析仪检测催乳素（PRL）、生长激素（HGH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促甲状腺激素（TSH）。
疗效评价：生活质量综合评定问卷（GQOLI-74），评估躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态，共计100分，分值越高生活质量越好
统计分析：SPSS 21.0软件。正态分布计量资料以x±s表示，独立样本t检验用于组间比较，配对t检验用于组内比较。计数资料以n表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

研究结果
基线资料
两组一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
头痛情况
术前两组VAS评分无显著差异（P=0.266）。术后1个月，两组VAS评分均较术前降低（P=0.003），观察组下降程度更加显著（P=0.000）。
视力变化
术前两组BCVA（LogMAR）无显著差异（P=0.576）。术后1个月，两组均较术前下降，观察组下降程度更加明显（P=0.000）。
激素水平
术前两组激素水平无显著差异（均P>0.05）。术后1个月，两组激素水平均较术前增加（均P<0.05），观察组上升更加显著（均P<0.05）。
生活质量
术前两组GQOLI-74各项评分无显著差异（均P>0.05）。术后1个月，两组均较术前提高（均P<0.05），观察组提高更加明显（均P<0.05）。
临床疗效
观察组临床疗效明显优于对照组（P<0.05）。

研究讨论
无功能垂体大腺瘤的临床特点
无功能垂体腺瘤实际上是一组异质性肿瘤，因分泌功能较低，不引起血激素水平升高，又称为静寂性腺瘤。疾病早期临床表现少，不易被察觉。垂体瘤在中老年人高发，部分老年人垂体瘤长期稳定，发展缓慢，即使患有垂体瘤，无症状也不容易发现。但当腺瘤体积逐渐增大，直径达1cm以上、压迫邻近组织结构出现相应临床症状时才被发现，此时称为无功能垂体大腺瘤，主要临床症状包括压迫症状及激素分泌异常，表现为头痛、视力下降、垂体激素分泌减少等，严重影响患者健康及生命质量。
rTMS的作用机制
rTMS是新型物理治疗手段，是一种无痛、无创的绿色治疗方法。其原理系设备产生的快速电流脉冲通过刺激线圈，产生强大的瞬间磁场，磁信号无衰减地透过颅骨，刺激大脑神经，引起特定区域的兴奋或者抑制，调整皮质的兴奋性。不同频率的rTMS对神经兴奋性的调节作用不同。
rTMS的循证指南指出，高频rTMS刺激疼痛对侧M1区具有A级镇痛效果。且高频rTMS能够解除视皮质的抑制，增强视皮质的可塑性从而达到改善视力、视野等功能。由于各脑区间相互联系、协调工作，rTMS刺激局部脑区可使该脑区相连的远端脑区及周围脑神经电活动亦产生影响。
该研究采用高频rTMS刺激初级运动皮质区（M1区），推测其附近视神经亦可受到磁场刺激。结果发现rTMS不仅能减轻老年无功能垂体大腺瘤切除术后头痛症状，而且还可提高患者视力水平。   

神经内分泌功能恢复
无功能垂体大腺瘤不仅由于肿瘤周围正常垂体组织受压和破坏引起不同程度的腺垂体功能减退，而且手术切除瘤体的同时亦会造成垂体功能减退。故手术前后评估体内激素水平是衡量垂体瘤手术效果的重要指标。
研究表明，垂体瘤术后3天内机体激素水平最低，1个月左右垂体功能逐渐恢复，激素水平逐渐回升，3个月至1年激素水平呈高水平稳定状态。目前临床多在垂体瘤术后3个月内应用激素替代疗法以维持机体正常生理功能，尚无有效的无创治疗手段促进垂体瘤术后患者的临床症状改善及激素水平恢复。
rTMS可使大脑神经元发生去极化，使局部脑组织兴奋性增强、脑血流量增加、代谢水平提高，通过磁场刺激促进大脑皮质与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴及皮质与下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴之间的信号传导，从而促进TSH、ACTH、PRL、HGH等的分泌和释放，最终达到改善垂体功能的作用。
该研究应用rTMS治疗老年无功能垂体大腺瘤切除术后患者1个月，发现血清PRL、TSH、HGH、ACTH等水平以及GQOLI-74评分明显优于对照组。此结果肯定了rTMS在此类患者中的应用效果及价值。